Formulário de consulta – Izabella Vilchenski

Formulário
para consulta

As perguntas do formulário de pré consulta irão me ajudar com algumas informações importantes sobre você!

Responda todas com atenção.

Todas as informações são sigilosas

Nome:

Data de Nascimento:

Data que está preenchendo:

Idade:

Sexo:

Altura:

Último Peso:

Profissão:

E-mail:

WhatsApp:

Cidade:

Estado:

Possuí plano de saúde?

Como me conheceu?

Já foi em um nutricionista anteriormente?

Sim Não

Se sim, quando?

Qual objetivo da consulta?

Emagrecimento Qualidade de vida Aprender a comer conscientemente Entender os motivos de me alimentar mal Estética Melhorar minha relação com a comida Melhora de sintomas de doença

Qual outro motivo?

Porque você acredita que até hoje não alcançou seus objetivos?

Falta de tempo Procrastinação Falta de Dinheiro Falta de vontade Falta de propósito

Qual outro motivo?

Qual das características abaixo, você considera impactar mais a sua vida?

Quanto está disposto a se doar no processo?

Que horas costuma dormir?

Que horas costuma acordar?

Faz algum tipo de suplementação?

Sim Não

Se sim, qual?

Alguma restrição ou alergia alimentar?

Sim Não

Se sim, qual?

Alimentos que ama (saudáveis e não saudáveis):

Alimentos que não come por nada:

Você já teve ou tem:

Ansiedade Depressão Medo & Insegurança Sindrome do pânico Compulsão alimentar Falta de controle alimentar Anorexia Bulimia Tristeza repentina ou constante

Marque o que você se identifica:

Irritabilidade Cansaço Fadiga Inchaço Gases Vontade exagerada em doces Mal hálito Pele seca Pele Oleosa Acne Aftas Herpes Corrimento nasal Pigarro na garganta Unhas e cabelos quebradiços Intestino solto Intestino preso Uso de laxantes Dores de cabeça Dores no corpo Líbido baixa Acantose/manchas escuras no pescoço

Você já teve ou tem (Assinale uma ou mais alternativas):

Hipertensão Arterial Diabetes tipo 2 Resistencia a Insulina Colesterol Alterado Triglicérides Alterado Retenção de Líquido Hipotireoídismo ou hipertireoidismo (doenças da tireóide) Refluxo Esofágico Úlcera Gota (ácido úrico) Problemas Hepáticos (fígado) Síndrome de Ovário Policístico Gastrite Endometriose

Possuí alguma doença ou problema não citado anteriormente, qual?

Você possuí alguma doença autoimune?

Tomando algum medicamento?

Se sim, qual?

Já fez Bariátrica?

Se sim, quando fez a bariátrica:

Responda apenas se desejar:

Quanto se sente realizado no trabalho?

Quanto financeiramente você se sente realizado?

Quanto você se sente realizado pela sua carreira profissional?

Quanto você se sente realizado pela sua vida amorosa?

Quanto você se sente realizado pela sua vida social?

Quanto você se sente realizado pelo seu tempo com a família?

Quanto você se sente realizado com a sua alimentação?

Quanto você se sente realizado ao fazer exercícios físicos?

Quanto você se sente realizado ao ingerir água regularmente?

Quanto você se sente realizado com a sua evolução?

O que espera de mim como nutricionista e o que busca na consulta:

Afirmo que todas as respostas são verdadeiras:

Sim todas as respostas são verdadeiras

Após clicar em enviar aguarde a mensagem "Informações enviadas com sucesso!" para garantirmos o recebimento das informçaões